Il termine FIVET (PMA di II livello), indica una tecnica di laboratorio che consente l’incontro, in vitro, tra i gameti femminili ottenuti mediante aspirazione trasvaginale del liquido follicolare e quelli maschili ottenuti in seguito alla preparazione del campione di liquido seminale. Gli embrioni ottenuti a seguito della fecondazione ovocitaria vengono trasferiti nella cavità uterina dopo 2 o 3 giorni dal prelievo dei gameti.

Le indicazioni principali per la FIVET sono:

• patologia tubarica
• fattore maschile di grado lieve o moderato
• endometriosi
• prematura riduzione della riserva ovarica
• ripetuti fallimenti di inseminazioni intrauterine
• fattore immunologico
• infertilità idiopatica

La tecnica FIVET prevede numerose fasi, ognuna delle quali è di fondamentale importanza per la buona riuscita del trattamento:

• Stimolazione ovarica
• Prelievo ovocitario
• Raccolta e preparazione del liquido seminale
• Fecondazione in vitro degli ovociti
• Coltura e trasferimento embrionale

1. Stimolazione ovarica

Il trattamento richiede l’utilizzazione di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla. A seconda del protocollo di stimolazione utilizzato la durata dell’intero ciclo di stimolazione ovarica varia da 10 a 20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alle caratteristiche della riserva ovarica, dell’età e della storia clinica della paziente. Nel protocollo agonista la paziente comincia dal 21° giorno del ciclo mestruale la somministrazione di un agonista del GnRH (GnRH-a) per bloccare transitoriamente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione spontanea. Il 3°-5° giorno del ciclo successivo la paziente inizia la vera stimolazione ovarica con gonadotropine. La crescita follicolare viene controllata mediante indagini ecografiche seriate per un totale di 3-5 volte e prelievi di sangue per i dosaggi ormonali. Questi controlli consentono di modulare su ogni singola paziente il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta. Nel protocollo antagonista la paziente inizia direttamente dal 2°-4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali. Quando le dimensioni dei follicoli maggiori hanno raggiunto 14-15 mm, la paziente comincia un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.

Una volta ottenuti 2 o più follicoli con un diametro superiore a 17-18mm si induce l’ovulazione attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) 34-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Questo ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli e al loro distacco dalla parete follicolare. In casi selezionati il monitoraggio può avvenire seguendo la crescita dell’unico follicolo prodotto spontaneamente durante il ciclo naturale (o ciclo spontaneo) della paziente. La fecondazione assistita su ciclo spontaneo può essere una tecnica alternativa rivolta alle pazienti con una ridotta riserva ovarica che producono pochissimi follicoli con la stimolazione ormonale o che hanno affrontato diversi cicli di FIVET senza ottenere risultati. E’ da sottolineare che in questi casi il trasferimento embrionario (di un solo embrione) si verifica nel 40-50% dei cicli iniziati.

2. Prelievo ovocitario

Avviene per via trans-vaginale sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia (blanda sedazione) su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>16mm), vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente al microscopio per la ricerca degli ovociti.

3. Raccolta e preparazione del liquido seminale

La mattina dell’intervento di prelievo ovocitario il partner maschile effettua la raccolta del liquido seminale. Presso la nostra struttura è previsto un apposito locale provvisto di televisione e DVD, per facilitare tale procedura. Il campione di liquido seminale viene quindi preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi. In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di aneiaculazione gli spermatozoi potranno essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (vedi TESE, TESA/PESA).

4. Fecondazione in vitro degli ovociti

Gli ovociti prelevati vengono prima classificati e quindi inseminati. La loro fecondazione in vitro può avvenire mediante tecnica classica FIVET o tecnica di micromanipolazione ICSI. La scelta della tecnica d’inseminazione viene valutata dai biologi il giorno dell’intervento. Potrà essere diversa da quella prestabilita in base alla qualità e al numero dei gameti (ovociti, spermatozoi) e all’eventuale congelamento ovocitario.

Nel 10-20% dei casi può comunque non avvenire la fecondazione e/o la divisione cellulare per cui non é possibile più procedere al trasferimento degli embrioni in utero.

La fecondazione in vitro classica (FIVET) consiste semplicemente nel mettere in contatto gli spermatozoi selezionati con gli ovociti prelevati ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno (cellule del cumulo e della corona radiata). Sono quindi gli spermatozoi a dovere attraversare da soli le barriere ovcitarie.

5. Coltura e trasferimento embrionale

In seguito alla fusione tra lo spermatozoo e l’ovocita si innesca una cascata di eventi che porta alla formazione dell’embrione. I segni dell’avvenuta fecondazione vengono espressi dopo 18-20 ore dall’inseminazione degli ovociti. All’interno della cellula fecondata (zigote) si osserva infatti la presenza di due nuclei che portano rispettivamente l’informazione genetica uno di origine materna e l’altro di origine paterna. Dopo un ulteriore periodo di coltura in vitro (24-48 ore) si valuta il numero degli embrioni che si sono formati e la qualità embrionaria.

La classificazione degli embrioni allo stadio di 2-8 cellule si basa nel nostro centro su 4 criteri:

– numero di cellule presenti nell’embrione (velocità di crescita)
– simmetria delle cellule
– presenza di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino dell’embrione
– identificazione del nucleo (o di eventuali multinucleazioni) presente in ogni cellula

La qualità di un embrione è data quindi da un insieme di parametri che devono essere accuratamente valutati durante le varie fasi di sviluppo. L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento FIVET e deve quindi essere considerata di primaria importanza.

Di fondamentale importanza è altresì la qualità della coltura in vitro degli ovociti/zigoti/embrioni. Essa viene effettuata nel nostro laboratorio in condizioni ottimali di pH e temperatura mediante l’utilizzo di particolari mezzi di coltura e di un numero adeguato di incubatori (n.12 in laboratorio) idonei a fornire le condizioni migliori per lo sviluppo e la crescita embrionale.
Gli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero tramite un sottile catetere e in rarissime eccezioni per via trans-miometriale.

Questa procedura risulta essere indolore e non richiede pertanto anestesia.
Dal giorno successivo al prelievo ovocitario la paziente inizia la somministrazione di progesterone naturale per via vaginale per il sostegno della fase luteale.